姓    名：                   性  別：         

考試項(xiàng)目：                   考生號(hào)：                      

身份證號(hào)：                             有效手機(jī)聯(lián)系方式：                     

本人過(guò)去14日內(nèi)住址（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，住址請(qǐng)具體到街道/社區(qū)及門牌號(hào)或賓館地址）：

1.本人過(guò)去14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。□是 □否

2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者。                             □是 □否

3.本人過(guò)去14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測(cè)。          □是 □否

4.本人過(guò)去14日內(nèi)，是否從省外高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入閩。                            □是 □否

5.本人疫情期間是否從境外（含港澳臺(tái)）入閩。                                 □是 □否

6.本人過(guò)去14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者有接觸史。 □是 □否

7.本人過(guò)去14日內(nèi)是否與來(lái)自境外（含港澳臺(tái)）人員有接觸史 。                 □是 □否

8.過(guò)去14日內(nèi)，本人的工作（實(shí)習(xí)）崗位是否屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、公共場(chǎng)所服務(wù)人員、口岸檢疫排查人員、公共交通駕駛員、鐵路航空乘務(wù)人員。                        □是 □否

9.本人“八閩健康碼”是否為橙碼。                                           □是 □否

10.共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。                              □是 □否

提示：以上項(xiàng)目中如有“是”的，考試報(bào)到時(shí)，必須攜帶考前7天內(nèi)新型冠狀病毒檢測(cè)陰性的報(bào)告。

本人承諾：我已如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國(guó)刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。

 本人簽名：             未成年考生家長(zhǎng)簽名：            填寫日期：

附件：附件：福建省教育考試考生健康申明卡及安全考試承諾書（點(diǎn)擊下載）（點(diǎn)擊下載）